【7日課程】令和7年度大阪府相談支援従事者初任者研修　受講申込フォーム

1.受講申込者について

必須申込者氏名

※常用漢字以外を使用されている方は、チェックしてください。
常用漢字以外を使用（例）「辻（いちつじ）」「﨑（たつさき）」「髙（はしごだか）」等

該当の漢字を入力してください

必須申込者氏名（ふりがな）

必須生年月日（西暦）

必須自宅住所
※番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力してください。

※数字は半角、ハイフンありで入力

必須申込者電話番号 ※平日の日中に連絡がつく電話番号

※数字は半角、ハイフンありで入力

必須メールアドレス
メールは不受理や受講決定、連絡事項等に使用します。必ず申込者本人と連絡が取れるメールアドレスを入力してください。迷惑メール防止機能などにより、迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられている可能性がありますのでご注意ください。

必須メールアドレス（確認のためもう一度）

必須研修受講における配慮事項

・配慮が不要の場合は、不要を選択してください
必要不要

2.現在従事している事業所について

必須現在従事している事業所及び実施事業種別
※法人・会社名など必ず正式名称をご入力ください。

従事している従事していない

3.相談支援専門員等の要件となる
申込者の実務経験年数等について

必須相談支援専門員等の要件となる実務経験年数（令和7年6月19日時点の見込み）

※管理者は実務経験年数に含まれません。兼務の場合は管理者以外の業務期間を入力してください。
※ご自身の業務が、相談支援業務及び直接支援業務に該当するかについては、指定権者に確認してください。
※相談支援業務・直接支援業務は実際に業務に従事した日数が1年あたり180日以上あるものを要件とします。
※①または②に経験がない場合、0年0ヶ月を選択してください。

必須①相談支援業務

必須②直接支援業務

【自動計算】ここをクリック

必須計（①+②）

通算

必須資格

介護職員初任者研修（旧ホームヘルパー2級）や教員免許等をお持ちの方は、○資格ありを選択し、プルダウンメニュー内のどれか1つを選んでください

資格なし資格あり

国家資格の有無

看護師や理学療法士や栄養士等をお持ちの方は、○ありを選択し、プルダウンメニュー内のどれか1つを選んでください

なしあり

※上記国家資格による業務に従事した期間

4.相談支援専門員等として
申込者が従事する予定の事業所について

必須相談支援専門員等として従事する予定の
法人・団体が

決まっている決まっていない

必須配置予定事業所・施設名
※決まっていない場合は未定と入力

必須配置予定事業所所在地
（配置予定の事業所の市区町村を入力してください、配置未定の方は現在の事業所の市区町村を入力してください）

※大阪府外にある事業所はお申込みできません

市区町村

区（大阪市・堺市の時入力必要）

※上記入力した配置予定の市区町村が、受講者がインターバル実習時に訪問していただく市区町村となります

必須事業種別
※該当するものにチェックしてください。

一般相談支援
特定相談支援
障がい児相談支援
重度障がい児等包括支援
基幹相談支援センター
市町村
その他

5.事業開始および申込者の相談支援専門員等としての配置について

必須※以下のA～Cのいずれかにチェックして内容を入力してください。

6.推薦について

必須『同一配置事業所』へ複数名申し込みする場合の優先順位

※配置予定の事業所等代表者に確認し、正確に記入してください
※下記に複数申込者の氏名を記入

複数名申し込みなし複数名申し込みあり

一つの事業所へ複数人申し込みの場合の人申込のうち優先順位番目

下記の入力は、事業所内で優先順位がある各申込者が、それぞれ同じ内容（同じ優先順位）を入力し申し込んでください。

1番目の申込者の氏名

2番目の申込者の氏名

3番目の申込者の氏名

4番目の申込者の氏名

必須推薦書の画像添付についてチェックをしてください。

推薦がある（推薦欄と自署欄に記入）

推薦法人名（相談支援専門員等として配置予定の事業所のある法人）

推薦が得られない（自署欄のみに記入）

必須推薦書を添付してください。

※ファイルの形式はjpg,jpeg,png,gif,pdfのみとなります。
※ファイルのサイズは、3MBを超えないようにしてください。
※ファイル名は、申込者氏名にしてください。
※他法人の推薦書様式での申し込みや推薦書の添付がない等の場合は無効となり不受理となります。

推薦書様式（参考画像）

推薦が得られない場合は必ず下記にチェックしてください。

相談支援専門員等として、従事する事業所が未定のため
法人設立予定のため推薦が得られない
その他の理由

7.受講決定となった場合の入金後のテキストの送付先住所

必須テキスト送付先

自宅住所
現在従事している事業所

必須送付先住所

※上記送付住所を確認してください
※テキストは再送しませんので、確実に受け取れる送付先を選択してください。

必須確認（すべてにチェック）

本研修の受講申込みにあたり、学則及び募集要項に記載の内容に了承し、本申込フォームに虚偽なく入力しました。推薦者からの推薦取り下げがあった場合は、それに従います。当該事業の指定申請状況等について、事業の指定権者へ照会することについて了承します。市町村における相談支援の体制整備の推進及びインターバル受入のため、本申込フォームの入力内容と受講後の修了状況について、市町村及びインターバル受入先に対し情報を提供すること、また市町村からインターバル受入及び相談支援専門員としての配置状況の確認を受けることを了承します。インターバル課題実習を行うための実事例があり、かつインターバル課題実習の資料を提出することができます。本研修の申込にあたり、研修事業者が得た個人情報は公的機関へ提出する場合を除き本研修以外では使用しないことについて了承します。また本申込フォームにて入力頂いた個人情報については返却されないことを了承します。

（まだ申込みは完了していません）

【7日課程】 令和7年度大阪府相談支援従事者初任者研修 受講申込フォーム （実施法人：大阪府障害者福祉事業団）